Amélioration des pratiques: la "chambre des erreurs" en Ehpad

L'une des deux chambres des erreurs installées dans les Ehpad - Crédit: Hôpital Sèvre-et-Loire

L'une des deux chambres des erreurs installées dans les Ehpad - Crédit: Hôpital Sèvre-et-Loire

Les deux Ehpad de l'hôpital intercommunal Sèvre-et-Loire de Vertou, en Loire-Atlantique, ont simulé 15 erreurs liées au médicament, à l'identito-vigilance et aux bonnes pratiques soignantes dans une chambre reconstituée. Près de 60 médecins, infirmiers et aides-soignants se sont (plutôt bien) prêtés au jeu, mais la sensibilisation des équipes aux risques encourus par les résidents doit rester "quotidienne".

Un mauvais étiquetage sur un stylo à insuline, une perfusion de chlorure de potassium mal dosée…et c'est le drame, ou du moins un événement indésirable (EI) à signaler… ça vous dit quelque chose?

Pour prévenir ces situations, aider les professionnels à apprendre de leurs étourderies et leur enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques, le Pr Sylvie Piessard, pharmacienne, et Carine Marchand, ingénieure qualité à l'hôpital intercommunal Sèvre-et-Loire (basé à Vertou, dans la banlieue de Nantes, Loire-Atlantique), ont mis en place fin 2014 une "chambre des erreurs". Cet outil pédagogique, régulièrement utilisé par des établissements de santé et médico-sociaux, permet de simuler certains environnements de soins et de s'entraîner en situation réelle.

Elles ont présenté l'expérience le 31 mars dernier à Nantes lors de la cinquième Journée de management et de coordination en Ehpad, organisée par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree).

L'hôpital intercommunal Sèvre-et-Loire compte 514 lits et places, dont 350 dans le champ médico-social, et 262 en Ehpad: le site de Vertou héberge 155 résidents dont deux en hébergement temporaire (HT), et le site du Loroux-Bottereau accueille 107 résidents, dont un en HT.

Deux chambres des erreurs ont été réalisées dans chaque site durant chacun trois après-midis, pendant la 4ème édition de la semaine de sécurité des patients en novembre 2014.

Il s'agissait de remplir cinq objectifs: "aborder des situations à risque pour le patient et améliorer la capacité à y faire face", "acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences", "analyser ses pratiques professionnelles", "reconstituer des EI, les comprendre et mettre en oeuvre des solutions d’amélioration" et enfin "éveiller l’intérêt et mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne du soins".

Un dossier médical associé à un résident fictif

Pour éviter de "faire baisser le taux d'occupation", la chambre d'un résident et une salle de soins ont été reconstituées dans une salle de réunion, a indiqué Sylvie Piessard, provoquant les rires (jaunes) de l'assemblée.

Chaque chambre a été meublée d'un lit, une table de chevet, un pied à perfusion, et y ont été ajoutés un mannequin, un pilulier, un bracelet d'identification et un ordinateur portable, avec accès au dossier de soin informatisé, dans lequel le dossier du résident fictif a été intégré.

La salle de soins a été équipée d'un chariot de soins, d'un container à aiguilles, d'un chariot d'isolement, d'un tiroir patient avec des médicaments préparés pour une semaine, et d'une prescription informatisée.

Dans chacune des chambres, 15 erreurs ont été dissimulées relatives à différents thèmes, choisis en fonction d'EI déjà déclarés dans la structure: le circuit du médicament, les bonnes pratiques soignantes, l'hygiène et l'identito-vigilance.

Les visiteurs, mués en "enquêteurs", devaient les débusquer et les reporter sur un bulletin remis à la sortie. Priorité a été donnée aux infirmiers, aides-soignants, médecins et préparateurs en pharmacie mais tous les services étaient concernés, celui de soins de suite et de réadaptation (SSR), l'unité de soins de longue durée (USLD) et les maisons d'accueil spécialisées (MAS) de l'hôpital.

Ne restaient plus aux détectives en herbe qu'à entrer en piste, à partir d'un cas clinique d'une résidente de 88 ans "diabétique et insuffisante cardiaque, hospitalisée depuis cinq jours pour une altération de l’état général dans un contexte d’infection urinaire à E. Coli BLSE positive (BMR) et traitée le jour de l’admission par ciprofloxacine".

L'ANSM liste 12 EI "qui ne devraient jamais se produire"

Dix erreurs avaient trait aux catégories "circuit du médicament" et "bonnes pratiques soignantes" parmi lesquelles:

  • la présence de l'antidépresseur Stablon* (tianeptine) dans le pilulier journalier à la place du Spasfon* (phloroglucinol) (erreur de consonance)
  • le sachet de la pharmacie d’officine contenant des médicaments était posé sur le chevet de la résidente
  • l'antibiotique ciprofloxacine n'avait pas été réévalué après 72 heures
  • deux mêmes médicaments dosés différemment étaient placés dans la même case du tiroir hebdomadaire
  • une seule pipette servait pour deux flacons de gouttes buvables différents.

Pour couronner le tout, l'étiquette identifiant la résidente était placée sur le bouchon du stylo d’insuline (au lieu d’être sur le corps du stylo car les bouchons sont interchangeables) et la dose de chlorure de potassium dans la perfusion était trop élevée.

Pourtant, ces deux dernières erreurs font partie des douze "never events" listés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)... autrement dit, des situations qui ne devraient jamais se produire si des mesures de précaution étaient prises.

Les auteurs avaient également fomenté trois erreurs dans la catégorie "hygiène": la présence d'un masque dans le chariot d’isolement, pourtant inutile dans le cas d’une infection urinaire, un flacon de Dakin subrepticement ouvert, sans date inscrite, avec le bouchon placé face interne sur le chariot de soin, et un collecteur de déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri) trop rempli et sans fermeture intermédiaire.

Deux dernières erreurs attendaient d'être démasquées sur l'axe "identito-vigilance": les visiteurs pouvaient noter une discordance d’identité entre le bracelet d’identification et le dossier de soins et "dénoncer" une seconde perfusion non identifiée préparée dans la salle de soins.

Les erreurs globalement bien repérées par les soignants

A la suite de l'expérience, une restitution a été effectuée auprès des instances de l'hôpital et des professionnels soignants, accompagnée d'un bilan.

Les deux chambres ont reçu 61 visites, dont 27 infirmiers, 23 aides-soignants, quatre paramédicaux, trois médecins et quatre membres de l'administration.

Les médecins ont en moyenne débusqué 13,8 erreurs sur 15, les infirmiers, 12,2, les aides-soignants en ont repéré 8,4 et les paramédicaux, 7,3. Ils ont été invités à donner leur avis sur la démarche, et à formuler quelle erreur les avait le plus interpellés (sur le podium: la dose de chlorure de potassium, celle sur l'identité et celles relatives aux piluliers). Si les erreurs liées aux médicaments ont été bien signalées, d'autres comme le Dakin ou la même pipette pour les deux flacons ont été "peu trouvées" ont commenté les intervenantes.

Plus inattendu, les professionnels ont fait remonter des "erreurs" imprévues, comme la hauteur du lit, la nudité du mannequin encore l'absence d'appel malade.

Des efforts à fournir sur la fréquence d'administration du méthotrexate

Interrogées sur les éventuels progrès constatés depuis cette démarche, les intervenantes constatent toujours "des fiches d'EI relativement à des erreurs médicamenteuses ou à l'insuline" ainsi que sur "le rythme d'administration de méthotrexate par voie orale", listé comme "never event" par l'ANSM. Cette expérience a toutefois permis "de re-sensibiliser les équipes" mais cela reste "un travail quotidien" selon elles.

Ces "chambres" étant longues à préparer, elles ont conseillé des concepts moins chronophages, comme "un chariot des erreurs" déplaçable de service en service ou "une armoire des erreurs". Sous une autre forme, elles font également référence au documentaire de formation de Nils Tavernier, "Que reste-t-il de nos erreurs?", projeté en boucle pendant la durée de l'expérience.

Enfin, Sylvie Piessard et Carine Marchand ont également mis en garde contre les consonances qui se ressemblent. Outre Spasfon*/Stablon*, elles ont relevé Previscan* (fluindione)/Preservision* (complément alimentaire) ou encore Coversyl* (périndopril)/Corvasal* (molsidomine), mais aussi contre les médicaments qui se ressemblent visuellement, comme le Previscan* (qui a changé de couleur depuis) et un lisinopril générique. Les intervenantes ont incité les soignants à faire remonter de telles sources d'erreurs potentielles auprès des centres de pharmacovigilance.

cbe/eh

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