Evénements indésirables: savoir s'en emparer pour mieux les contrer

Crédit: iStock/kupicoo

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Un projet de recherche mené par le réseau QualiSanté et le CHU de Nantes vise à donner des clés aux professionnels d'Ehpad pour mieux analyser et déclarer les événements indésirables (EI). L'objectif est d'en diminuer le nombre, mais aussi de faciliter l'appropriation d'une culture de la sécurité dans les structures.

Une résidente d'Ehpad restant "huit jours" avec une fracture à chaque jambe à Cognac, des stagiaires qui malmènent des résidentes désorientées et postent des vidéos en Seine-et-Marne, des personnes âgées en vadrouille en dehors de leur Ehpad… Les "événements indésirables", euphémismes dissimulant une négligence ou un accident, sont le cauchemar des directeurs: risques pour les résidents, perte de confiance des familles, souffrance des professionnels, coût financier et organisationnel, impact sur l'image de l'établissement... n'en jetons plus!

Mais puisque les professionnels de santé ne sont pas des robots, que l'erreur est humaine et les aléas bien réels, il s'agit d'apprendre à mieux appréhender ces EI. Le réseau QualiSanté accompagne les professionnels du sanitaire et du médico-social en Loire-Atlantique et en Vendée. Il s'est lancé dans le projet "Ehpage" pour épauler le personnel en Ehpad, a présenté Noémie Terrien, coordinatrice du réseau au CHU de Nantes, lors d'une intervention fin mars à la cinquième Journée de management et de coordination en Ehpad, organisée par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree).

Entre 200 et 300 dysfonctionnements pour un EI

Le projet "Ehpage", mené avec le pôle de santé publique du CHU de Nantes et sélectionné au titre des Programmes de recherche sur la performance du système des soins (Preps), est financé sur trois ans par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS). Il vise à "constituer un modèle d’accompagnement des Ehpad pour la structuration et l’analyse des EI", selon le document de présentation.

Les EI ne constituent en fait que la partie émergée de l'iceberg, selon Noémie Terrien. Chaque catastrophe visible masque le "quotidien d'une structure", autrement dit, "les incidents et dysfonctionnements". Et "plus on traite les dysfonctionnements en profondeur, plus on va diminuer la probabilité qu'une catastrophe survienne", estimant le ratio à "entre 200 et 300 dysfonctionnements pour un EI", d'où l'intérêt d'une démarche de gestion des risques et de l'apprentissage par l'erreur au quotidien, a résumé la coordinatrice du réseau.

Plus de 60 Ehpad sensibilisés sur deux ans

Concrètement, le projet "Ehpage" est un dispositif de sensibilisation et de formation qui sera mis en oeuvre dans 61 Ehpad adhérents du réseau entre 2016 et 2017: documents supports, fiche de déclaration d'EI, modèle de procédure d'un circuit de signalement, base informatisée de suivi, etc. En premier lieu, l'ambition n'est pas d'éradiquer totalement les EI mais de les analyser et ainsi de favoriser chez les professionnels une appropriation d'une "culture de la sécurité". Il s'agit aussi de "structurer et pérenniser le signalement des EI en Ehpad" et d'affiner "les caractéristiques épidémiologiques" de ces EI.

Les Ehpad participants, de tous statuts, ont été divisés en deux groupes par tirage au sort. Parmi eux, 30 vont expérimenter le dispositif en 2016 et 31 en 2017. Le groupe 1 a bénéficié d'un état des lieux en janvier et l'impact du dispositif sera évalué via des questionnaires et des entretiens semi-directifs en janvier 2017, période à laquelle l'intervention du réseau débutera dans le groupe 2.

Des EI associés à "des soins techniques" et/ou "des actes d'accompagnement"

Avant la mise en route du projet, le réseau s'est d'abord attaché à qualifier ce que recouvrent les EI en Ehpad: un comité d'experts (constitué de salariés d'Ehpad) a conclu que ces derniers avaient surtout trait aux soins techniques, aux chutes, aux risques infectieux et épidémies, aux médicaments, à l'identito-vigilance, l'organisation et la coordination des soins, au suicide, à la maltraitance, l'alimentation, l'information du résident ou encore la citoyenneté.

Outre les "soins techniques", ils peuvent être rattachés aux "actes d’accompagnement" selon le comité, qui a aussi établi que l'EI pouvait être "évitable ou non", qu'il convenait de poser "la question de la balance bénéfices (maintien de l'autonomie par exemple)/risques". Il a enfin estimé que les conséquences d'un tel événement devaient être considérées "d’un point de vue physique, mental et social".

La "gravité" est qualifiée lorsqu'elle ne découle pas de l'évolution "naturelle" de l'état de santé du résident et qu'elle inclut au moins l'un des points suivants:

  • Décès
  • Survenue d'une menace vitale
  • Incapacité ou handicap permanent
  • Perte d'autonomie permanente ou prolongée
  • Rupture permanente ou prolongée des habitudes de vie
  • Atteinte permanente ou prolongée à l’intégrité psychologique ou sociale
  • Transfert inattendu dans une structure de soins externe
  • Nécessité d’une surveillance accrue et/ou d’une prise en soins plus lourde.

Cette liste, évaluée positivement par 32 professionnels d'Ehpad, sera affinée d'ici à la fin 2016 par une enquête sur site, a précisé Noémie Terrien: elle permettra notamment "d'adapter les domaines de risques identifiés, d'identifier des typologies d’EI graves et de proposer des définitions acceptables et acceptées par les professionnels".

Le dispositif doit s'appuyer sur quatre piliers fondamentaux

La coordinatrice du réseau a insisté sur l'intérêt de déclarer les EI: alerter permet notamment de "travailler sur les causes", "corriger les défaillances identifiées", "diminuer les probabilités de récidive" et "d'anticiper les plaintes potentielles" par les familles. Mais, attention, la déclaration ne suffit pas à faire progresser la culture de la sécurité: de manière plus large, elle incite les établissements à s'engager plus avant.

Cela revient à s'appuyer sur quatre "piliers" fondamentaux identifiés par le Pr Stephen Shortell:

  • Pilier stratégique: engagement de la direction dans une démarche de structuration d'EI et d'incitation à la déclaration grâce à l'inscription des enjeux dans la politique de l'établissement et un pilotage par les managers.
  • Pilier structurel: une organisation adaptée et assez simple pour que les professionnels s'en emparent: mise en place d'une cellule de gestion des risques, d'une charte de fonctionnement, désignation d'un binôme "référent" dans l'Ehpad.
  • Pilier technique: il repose sur une méthode, des outils, et une conduite de projet. Il s'agit de savoir de quoi on parle, quel type d'EI on déclare et comment on l'analyse.
  • Pilier culturel: il s'inscrit dans des temps de formation, de sensibilisation et d'accompagnement des équipes, et dans le développement d'outils de communication pour favoriser le retour d'expérience.

Et n'oubliez pas, a rappelé la coordinatrice du réseau QualiSanté: "La gestion des risques fait partie intégrante de la démarche d’amélioration continue de l’établissement."

cbe/eh

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