Ehpad: bien écraser les médicaments, ça s'apprend!

Le Dr Anne David-Bréard a présenté l'EPP à Nantes le 31 mars 2016 - Crédit: Claire Béziau

Le Dr Anne David-Bréard a présenté l'EPP à Nantes le 31 mars 2016 - Crédit: Claire Béziau

Des Ehpad du territoire sancerrois, en Centre-Val-de-Loire, ont mené une démarche d'analyse puis d'amélioration des pratiques d'écrasement des médicaments.

Anne David-Bréard, gériatre au centre hospitalier de Sancerre (Cher), a présenté une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) commune à une dizaine d'Ehpad le 31 mars à Nantes, lors de la cinquième Journée de management et de coordination en Ehpad, organisée par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree).

En ligne de mire de cette EPP, l'écrasement des formes sèches de médicaments, afin d'arriver à "la maîtrise des risques" pour les résidents et les soignants, "l'amélioration du circuit du médicament dans les différents services" et "l'unification des pratiques" au sein de l’hôpital de Sancerre et – au moins partiellement – dans l’ensemble des établissements du secteur géographique concerné.

L'évaluation nécessitait des conditions préalables comme "la cohérence avec le projet d'établissement", la "fréquence" de l'écrasement (plus de 32% des patients gériatriques sont concernés), "des dysfonctionnements manifestes" (41,5% des médicaments écrasés ne devraient pas l'être), des risques "potentiellement graves", et enfin, "un potentiel d'amélioration important", par le biais de "mesures simples et peu coûteuses". Seuls certains Ehpad participants étaient dotés d'une pharmacie à usage intérieur (PUI).

Départements
Structures
Cher
Les Ehpad du centre hospitalier (CH) de Sancerre, de Sury-en-Vaux et de Boulleret (en direction commune)
Le service de soins de suite et de réadaptation (SSR) et l'unité de soins de longue durée (USLD) du CH de Sancerre
Ehpad des CH de Bourges et de Vierzon
Ehpad de Bellevue, d’Aubigny-sur-Nère, d’Argent sur Sauldre, d’Henrichemont et de Saint-Satur; logement-foyer de Vailly-sur-Sauldre
Loiret
Ehpad Les Jardins de la Loire de Bonny-sur-Loire
Loir-et-Cher
Ehpad de Salbris
Ehpad de Selles-sur-Cher

Dans leur méthodologie, les gériatres à l'origine de l'évaluation se sont d'abord concentrés sur la littérature existante et notamment les risques encourus. Attention par exemple à l'écrasement des formes à libération prolongée (LP), entraînant un risque de surdosage aigu puis de sous-dosage. Autre risque, la "perte" du produit restant sur le dispositif d’écrasement et sur un éventuel récipient intermédiaire. A l'inverse, ces "restes", administrés au résident suivant, peuvent s'avérer nocifs (notamment si le dispositif d'écrasement n'est pas nettoyé entre deux patients).

Sans parler de l'impact du goût des médicaments écrasés, qui "n'intéresse pas grand-monde" selon Anne David-Bréard. Rappelons qu'une étude a toutefois été menée sur le sujet par l'Institut du bien-vieillir Korian.

Autres éléments identifiés, les "risques pour les soignants", certaines inhalations pouvant se révéler toxiques pendant le passage dans le mortier.
Une étude française publiée en 2012 dans la Revue de médecine interne, intitulée "l’écrasement des médicaments en gériatrie: une pratique 'artisanale' avec de fréquentes erreurs qui nécessitait des recommandations" identifie des mauvaises pratiques:

  • des formes galéniques contre-indiquées à l'écrasement
  • des médicaments écrasés ensemble, sans gants ni masque de protection, mélange effectué dans un mortier commun à plusieurs malades et rarement nettoyé entre deux résidents
  • Horaires d'administration variables.

Cette étude fournit des recommandations sur trois phases:

  • la prescription (la limiter aux médicaments indispensables, chercher des alternatives galéniques et/ou thérapeutiques et/ou non médicamenteuses, identifier le motif de l’écrasement sur la prescription, contacter la pharmacie en cas de difficulté…)
  • la préparation (assurée par une infirmière après vérification que la forme galénique permet l’écrasement, lavage des mains avant et après la manipulation, un système de broyage par patient…)
  • et sur l'administration (par une infirmière, sans récipient intermédiaire, par le biais d'un véhicule neutre comme de l'eau gélifiée, en respectant l’horaire de prescription…

Des audits basés sur une grille de pertinence

A partir de là, les auteurs de l'EPP ont établi une grille de pertinence en trois parties (prescription, préparation et administration) avec des cases à cocher "oui/non". Ces outils ont été utilisés par des "auditeurs" (le plus souvent des infirmières) formés par le médecin coordonnateur de chaque Ehpad, et chargés de "suivre" leurs collègues (jamais dans leur propre structure).

Ces audits, effectués à des moments différents de la journée et de la semaine, étaient complétés de deux questionnaires. L'un relatif à "l'unité de soin" (exemple: "Y a-t-il un livret thérapeutique à disposition du médecin?") et l'autre, au "patient" pour les résidents concernés par l'écrasement.

Les résultats du premier tour sont éloquents: l'écrasement n'était "jamais prescrit", pas plus que le motif n'était précisé. Les médecins ne savaient même pas que l'écrasement était réalisé. Pourtant, "presque neuf fois sur dix", une forme alternative était possible avec un changement de forme galénique deux fois sur trois.

Les deux grandes causes d'écrasement par les infirmières étaient des troubles du comportement (78,2%) ou de la déglutition (69,5%).

Concernant la préparation, quasiment une fois sur trois, l'écrasement était contre-indiqué. Aucune précaution particulière n’était prise (gants ou masque).

Heureusement, aucun des médicaments écrasés ne justifiait de telles précautions. En revanche, mauvais point sur le matériel utilisé, jamais "individuel" et sur le lavage des mains (seulement lavées une fois sur deux avant et après broyage). Les médicaments étaient rarement broyés séparément mais l'écrasement était la plupart du temps préparé au dernier moment. Enfin, le matériel n'était jamais lavé entre chaque résident et un gobelet intermédiaire était utilisé neuf fois sur dix, la plupart du temps, il s'agissait d'un gobelet en plastique (70%) ou d'une soucoupe, mais ce récipient n'était jamais étiqueté.

Les audits ont montré que l'administration a échu la plupart du temps à l'infirmière (à 90%) ou à l'aide-soignante, à défaut. En tant que "véhicules", la compote et la confiture ont été préférées dans 90% des cas.

"Une fois qu'on a constaté cela, on avait une bonne marge de progression", a commenté Anne David-Bréard.

En priorité, il a fallu "améliorer la communication entre le prescripteur et l'infirmier" car, a-t-elle souligné, "le médecin traitant n'est pas toujours au courant que les médicaments sont écrasés et qu'il doit chercher une alternative". Les infirmières ont été pour leur part invitées à "signaler quand un trouble complique la prise". Les médecins ont été de leur côté incités à "valider la nécessité et la possibilité de l'écrasement".

Sept mesures mises en place

Parmi les axes d'amélioration identifiés, Anne David-Bréard a listé:

  • Rendre obligatoire la prescription médicale pour tout écrasement
  • Créer une liste des médicaments écrasables ainsi que des alternatives
  • Concevoir une fiche pratique "écrasement" à destination des infirmiers coordinateurs (IDE)
  • Former les médecins, l'IDE et les aides-soignants susceptibles d'administrer les médicaments
  • Travailler avec l'observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique (Omedit) de la région Centre–Val-de-Loire
  • Acquérir un dispositif d'écrasement (à environ 89 euros). Le coût des sachets est de 54 euros les 1.000 sachets. (Après la mise en place des mesures d'amélioration, estimation de 1.200 sachets consommés par an pour 50 lits en Ehpad et de 2.400 sachets par an ramenés à 50 lits en USLD)
  • Mettre en place d'un protocole d'écrasement à destination des infirmiers.

Interrogée sur la façon d'impliquer les médecins généralistes dans cette EPP, Anne David-Bréard a répondu qu'une "dizaine de médecins traitants" avaient été sensibilisés dans chaque Ehpad... par le biais des infirmières: "Elles ont insisté auprès des médecins, disant qu'elles ne pouvaient pas donner tel médicament si l'écrasement n'était pas précisé" parce que c'était "dangereux", a expliqué la gériatre.

Des pratiques d'écrasement largement améliorées

Au second tour d'audit, les pratiques avaient évolué (en bien!). Le nombre de formes de médicaments écrasés avait par exemple diminué de 56,7% (passant de 67 à 29).

L'écrasement était cette fois prescrit à 84% (contre 0% au premier tour) et son motif était précisé. Une alternative à l'écrasement était possible presque huit fois sur dix (contre presque neuf fois sur dix au premier tour).

Au second tour, il persistait toutefois des écrasements contre-indiqués (à 22% contre 32% au premier tour), comme des formes LP et orodispersibles.

Le protocole a permis de faire "beaucoup mieux" concernant la préparation et la technique d'écrasement, a commenté Anne David-Bréard: l'administration était ainsi toujours réalisée par un infirmier, à l'aide de matériel spécifique, sans récipients intermédiaires (signant la fin des problèmes d'étiquetage). Enfin, les auditeurs ont au second tour "toujours" noté un lavage des mains et du matériel.

"Une grande partie des objectifs ont été remplis, on a participé à l'optimisation et à la sécurisation du circuit du médicament", s'est réjouie Anne David-Bréard. La gériatre a également constaté une "unification des pratiques" et une "amélioration de la communication entre médecins, soignants et pharmaciens".

Présentée fin 2013 lors d'une journée régionale organisée par l’agence régionale de santé (ARS) Centre et l'assurance maladie, cette EPP a décidé l'ARS à financer des écrase-comprimés pour chaque Ehpad de la région. "C'est bien, mais insuffisant" car "il faut avoir toute la logique de savoir pourquoi on écrase et se demander s'il n'y a pas une alternative", "il faut proposer une formation à tous", a plaidé la gériatre. Cette EPP "clé en main" a fait l'objet d'un module d'e-learning "Couper, écraser un comprimé, ouvrir une gélule, comment administrer en toute sécurité?", en accès libre sur le site internet de l'Omedit Centre.

A la suite de l'EPP, une colonne spécifique "écrasement possible ou non" a également été ajoutée au livret thérapeutique régional des spécialités pharmaceutiques adaptées à la personne âgée.

cbe/nc

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