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Le CPOM, une "opportunité" à saisir... en prenant le temps

Crédit: Shutterstock/Alphaspirit

Sophie Martinon, directrice générale de l'Anap, a assuré lors d'une table ronde organisée par le cabinet de conseil KPMG que la mise en place des CPOM représentaient une "opportunité" pour les gestionnaires d'établissements tout en reconnaissant que cela "prendra du temps". Elle conseille de réfléchir au "sens" donné à la démarche, tout comme Philippe Mortel et Benoît Michaud, deux gestionnaires ayant passé le cap dans le champ privé à but non lucratif.

Entre 2016 et 2021, échéance prévue par la loi "vieillissement" pour le passage à la nouvelle contractualisation, près de 6.000 contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) sont programmés pour les Ehpad, selon un chiffrage de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) datant de fin septembre.

Depuis le 1er janvier 2017, certains gestionnaires ont déjà franchi le pas. D'autres prennent leur temps, d'autant que cette petite révolution s'accompagne de craintes, mises au jour dans une enquête du cabinet de conseil KPMG.

Lors de la présentation de cette enquête, mi-septembre, une table ronde était consacrée à la meilleure façon de se préparer au changement.

"Etre clair sur ce qu'on fera... et ce qu'on ne fera pas"

L'occasion pour Déborah Ensminger, chargée de mission à la Fédération nationale des directeurs d'établissements et services pour personnes âgées (Fnadepa), de faire part de retours d'adhérents mitigés. "La programmation [des CPOM] a été source d'incompréhensions, voire de petits ratés", a-t-elle relaté.

Elle a identifié "de vraies faiblesses, souvent au moment du cadrage, où c'est souvent le directeur [d'ESSMS] qui doit demander un calendrier".

Sophie Martinon, directrice générale de Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), a reconnu "une différence de maturité entre ARS [agences régionales de santé] et entre conseils départementaux".

Elle a admis que les acteurs du secteur "avaient encore besoin de pédagogie et d'accompagnement dans la mise en oeuvre de la réforme", évoquant le récent guide de l'Anap.

"C'est une réforme qui prendra du temps [...] Après, je pense qu'il y a quand même une opportunité à saisir", a-t-elle ajouté.

Le premier enjeu selon elle? "Partager, entre tous les partenaires, le sens que l'on veut donner au CPOM". Elle conseille de "clarifier au maximum" ce point pour "lever les ambiguïtés entre autorités et gestionnaires". Autrement dit, être clair sur "ce qu'on fera... et ce qu'on ne fera pas". Mais "ce partage des objectifs est aussi indispensable entre les établissements d'un même gestionnaire et l'organisme qui va mener la négociation".

Pour cela, il est des étapes "à ne pas manquer", comme "la réunion de lancement" de la démarche de contractualisation, et "en amont, de la formation et des informations", dispensées par les fédérations ou la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Côté ARS, Sophie Martinon conseille de "donner de la visibilité, en termes d'échéance, de programmation".

La directrice générale de l'Anap a aussi concédé qu'il est "très difficile de décliner les objectifs de manière opérationnelle, notamment pour les mono-établissements", et annoncé que l'Anap travaillait d'ici fin 2017 à un outil pour y aider. Pour les indicateurs, elle a incité à "reprendre l'existant, comme le tableau de bord de la performance".

"Tout le monde a à y gagner, même si la démarche fait peur. Le mot-clé est le pragmatisme. C'est le début, il y a une courbe d'apprentissage collectif à engager, quitte à ne pas être trop ambitieux au départ", a encouragé Sophie Martinon.

"Accepter des zones d'incertitude financière"

Philippe Mortel, directeur général adjoint de la Fondation OVE, gère près de 90 établissements, majoritairement en région Auvergne-Rhône-Alpes. Il a déjà signé huit CPOM.

Il a insisté sur "la phase préparatoire", et notamment sur l'importance "d'être clair, au sein des organisations, sur le niveau de maturité en matière de politiques RH, économique et financière, patromoniale", sur "la maturité des fonctions support" mais aussi sur "l'appropriation par les équipes".

Il a lui aussi souligné l'importance, pour bien décliner les objectifs opérationnels, "d'avoir traité la question du sens avant la question financière dans le diagnostic partagé".

Pluri ou mono-établissements, quel que soit le cas, il enjoint de se poser deux questions pour faciliter la rédaction des fiches-actions: "pour quelle population on fait le CPOM?" et "sur quel champ?", autrement dit l'approche territoriale, et "quelle est la valeur ajoutée de cette structure à cet endroit-là?"

Afin de limiter le temps pris par la phase de diagnostic, Philippe Mortel a aussi conseillé "d'accepter de ne pas tout mettre dans le CPOM, qu'il y ait des zones d'incertitudes financières".

Illustration de sa façon d'aborder la nouvelle contractualisation, ce gestionnaire a rencontré une difficulté avec un CPOM départemental, "avec un périmètre financier qui ne permettait pas d'engager tous les objectifs imaginés".

Au lieu de "bloquer en attendant un [potentiel] rebasage, on a signé les objectifs à atteindre dans le périmètre donné et ajouté des fiches conditionnelles". Il a expliqué avoir activé trois leviers: "des éléments de rebasage [fournis par] l'ARS, des fonds privés pour la partie patrimoniale que l'on est allé chercher avec du mécénat et, enfin, on est sorti de la logique départementale".

Dans le cadre "d'un CPOM régional, ayant une assise sur six départements, on a pris des moyens dans la Loire pour les mettre dans la couronne lyonnaise, en toute transparence, même s'il a fallu beaucoup manager", a-t-il relaté.

Un exemple salué par Sophie Martinon: "On voit bien l'enjeu stratégique qui permet d'adapter l'offre de prise en charge aux besoins réels d'un territoire".

Soigner le dialogue de gestion pour "se donner du temps"

A l'inverse de Philippe Mortel, Benoît Michaud, directeur général adjoint de l'Union territoriale mutualiste Lorraine (UTML), à Nancy, a décidé de signer un avenant à son CPOM de première génération, faute de visibilité financière suffisante. Mais il a toutefois rappelé la qualité du dialogue de gestion avec son ARS, "depuis plus de sept ans". Ainsi, son organisme a notamment participé à l'écriture du projet régional de santé.

"C'est pour cela qu'on peut se permettre de se donner du temps par cet avenant d'un an pour trouver des solutions en gardant la négociation axée sur le sens qu'on donne au projet, pour ne contractualiser que dans des conditions acceptables".

Ce gestionnaire sollicite donc "un rebasage, sans garantie que ce soit possible, mais on est soutenu par notre ARS et on a au moins quelques années d'équilibre précaire."

Des objectifs réadaptables

Déborah Ensminger, chargée de mission à la Fnadepa, a rappelé que "l'esprit du CPOM est la souplesse. Un directeur qui va être face à des moyens contraints, notamment face à la réforme de la dépendance, doit garder à l'esprit que les objectifs sont réalisables sur cinq ans, pas forcément la première année."

Elle a conseillé l'introduction de "clauses dans les fiches actions, avec des objectifs à revoir à la baisse si les moyens ne suivent pas", lors des bilans réguliers avec les autorités de contrôle et de tarification.

"Il faut aussi faire attention à ce que le CPOM ne crée pas de déséquilibres trop importants, même s'il y en aura", a prévenu Déborah Ensminger. Elle préconise de "comparer" les trames de CPOM proposées "avec la trame nationale".

"L'important est de bien anticiper et de cadrer la démarche. Se fixer des lignes rouges et des seuils de tolérance des deux côtés. En cas de ralentissement entre deux phases, ne pas hésiter à relancer", a conclu la chargée de mission de la Fnadepa.

cbe/vl/eh

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