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ENQUETE

Dispositifs d'appui à la coordination: une installation hétérogène sur le territoire

Crédit: iStock/Tassii

Où en sont les "DAC", conçus pour simplifier les parcours complexes et censés être unifiés à l'été 2022? Au nombre de 138, si certains sont déjà très opérationnels et structurés, d'autres n'en sont encore qu'au balbutiement. Le degré d'accompagnement par les ARS ou l'existence d'une concurrence entre les dispositifs sur un même territoire sont autant de facteurs expliquant cette dynamique à plusieurs vitesses, montre l'enquête d'APMnews/Gerontonews.

A chaque territoire son dispositif d'appui à la coordination (DAC). Issus de la loi Ma santé 2022, promulguée à l'été 2019, les DAC ont réellement été définis en 2021 dans un décret publié au Journal Officiel.
L'objectif: simplifier les parcours de santé et de vie complexes en unifiant les dispositifs préexistants comme les plateformes territoriales d'appui (PTA) les méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maia), les centres locaux d'information et de coordination (Clic) ou encore les coordinations territoriales d'appui (CTA).
Les DAC ont trois missions, selon le code de la santé publique:
  • "assure[r] la réponse globale aux demandes d'appui des professionnels", en lien notamment avec le médecin traitant
  • "contribue[r] avec d'autres acteurs et de façon coordonnée à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d'accueil, de repérage des situations à risque, d'information, de conseils, d'orientation, de mise en relation et d'accompagnement"
  • "participe[r] à la coordination territoriale".
La loi Ma santé 2022 prévoyait l'unification des DAC dans un délai de trois ans à compter de sa promulgation, soit juillet 2022.
Interrogée par APMnews/Gerontonews fin août, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a répondu que "138 DAC sont recensés" sur le territoire, la plupart étant adossés à des associations.
Une "enquête" sera "prochainement menée" et une "cartographie des dispositifs" sera "mise en ligne dans la foulée pour informer au mieux les professionnels de santé", a-t-elle ajouté.

"Encore quelques territoires récalcitrants"

Selon la DGOS, "toutes les régions ne présent[ent] pas le même niveau de maturité des dispositifs". Pour certaines, par exemple, "la date butoir de la fusion des structures préexistantes (juillet 2022) marque en réalité le début de travaux plus structurants pour la mise en place des organisations et la réalisation de leurs missions".
Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l'autonomie et des personnes handicapées, interrogé par la députée Stéphanie Rist (Renaissance, Loiret), a affirmé lors d'une audition en commission des affaires sociales le 20 septembre, de manière plus directe: "Il y a encore quelques territoires récalcitrants."
Gérard Mick, président de la Fédération nationale des dispositifs de ressources et d'appui à la coordination (FACS), contacté par APMnews/Gerontonews début septembre, a expliqué cette "hétérogénéité" dans "la dynamique de déploiement" par plusieurs facteurs.
Dans certains territoires, les dispositifs "étaient plutôt en concurrence", ce qui "a posé de très sérieux problèmes", a-t-il souligné, pointant qu'au contraire, dans d'autres, "cela a été facile".
Le déploiement a aussi été "plus ou moins facile en fonction du niveau d'accompagnement et/ou d'incitation et/ou de prescription des ARS" (agences régionales de santé). Il peut par exemple y "avoir une ARS extrêmement accompagnante et conciliante et des territoires qui s'écharpent".
A l'inverse, il y a eu "des ARS où la dynamique a été moins rapidement mise en oeuvre" ou des territoires dans lesquels ARS et acteurs "n'étaient pas forcément [d']accord" sur les modalités de construction des dispositifs. C'est le cas dans les Hauts-de-France, où l'association Eollis s'est retirée du processus de création du DAC du Sud-Est Douaisis, déplorant de multiples points d'achoppements avec l'ARS.
Enfin, la construction du DAC a été plus compliquée dans certains territoires qui disposaient de nombreux dispositifs.
En résumé, il n'y a donc "pas eu de règles".

Pléthore de modèles et d'équipes

Outre la temporalité, aucun DAC ne ressemble à un autre, selon plusieurs témoignages de responsables de ces dispositifs, contactés par APMnews/Gerontonews fin août.
Le DAC des Hautes-Alpes, qui s'est constitué il y a deux ans, est porté par l'association Vivre sa vie chez soi (VVCS), a expliqué Estelle Barou, la pilote projets "parcours territoire" de ce dispositif. A vocation départementale, il regroupe une PTA, un réseau de soins en gérontologie et une Maia. L'équipe est divisée territorialement sur deux sites: à Argentière-la-Bessée (nord du département) et à Gap (sud et centre).
Parmi les 13 salariés de ce DAC, il y a cinq coordinateurs de parcours spécialisés en "parcours polyvalent et expertise gériatrique" et quatre coordinateurs de parcours spécialisés en "accompagnement renforcé des personnes âgées".
Le DAC du Gers, porté par l'association "DAC 32", est "opérationnel administrativement" depuis l'assemblée générale constitutive de juin, a détaillé Karine Anquet, sa directrice. Couvrant l'intégralité du département (moins de 200.000 personnes), il regroupe deux Maia, un réseau de santé -"plutôt porté sur les soins palliatifs mais qui avait aussi une file active de patients malades chroniques"- et une PTA.
Dans ce DAC, le choix a été fait de ne pas ouvrir d'antenne, les quatre dispositifs étant "dans des locaux communs", à Auch, et partageant "un numéro unique" depuis février 2021. Parmi les 16 salariés de ce DAC, neuf constituent l'équipe d'appui à la coordination et "2,5 personnes" ne font "que des soins palliatifs".
Si le DAC dit de Haute-Bretagne est très récent (le transfert des salariés est effectif depuis le 1er octobre), Virgine Métay, sa directrice, a néanmoins assuré que "d'un point de vue opérationnel", "nous réfléchissons [déjà] en DAC".
Il s'agit de l'un des plus gros DAC: regroupant 10 dispositifs (six Maia, trois PTA et un réseau de santé addiction), il couvre le cinquième territoire de démocratie en santé de la Bretagne -la quasi-totalité de l'Ille-et-Vilaine et quelques communes du Morbihan-, avec à la fois "de l'urbain, avec Rennes, du péri-urbain, du semi-rural et du rural", a expliqué Virginie Métay.
Le DAC, qui dispose d'un siège et de "six antennes territoriales", est composé d'environ 50 salariés, travailleurs sociaux ou soignants. Le recrutement d'un médecin coordinateur -les anciens dispositifs n'en employant pas- est également prévu.
En Seine-Maritime et dans l'Orne, différents acteurs avaient présenté d'autres modèles de DAC lors du congrès de la Fédération hospitalière de France (FHF) Normandie.

Un modèle "non opposable" de financement en construction

Malgré leurs différences, tous les DAC doivent désormais répondre "à tout professionnel quels que soient la pathologie ou l'âge de la personne qu'ils accompagnent", rappelle le ministère sur son site. Le seul critère est "la complexité ressentie" par le soignant, a souligné Virginie Métay.
Les professionnels de santé n'ont "plus de questions à se poser", a-t-elle ajouté. Ils appellent le DAC et "nous identifions le niveau d'accompagnement et de réponse correspondant à la demande".
"Les DAC existent parce qu'il y en avait assez de voir une superposition de dispositifs", a confirmé Gérard Mick, relevant que de nombreux dispositifs s'étaient déployés ces dernières années "en parallèle", sans forcément de concertation.
Selon lui, ce qui peut néanmoins être aujourd'hui "reproch[é]" à l'évolution des anciens dispositifs en DAC, "et c'est une réalité, c'est la perte des compétences spécifiques".
Si un territoire disposait d'un "réseau diabète", le DAC désormais "polyvalent" n'aura pas de "préférence pour les publics diabétiques". Il n'y aura donc "plus le même type de suivi" pour ces patients, a-t-il illustré.
Lors d'une séance plénière du 28e congrès de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (Sfap) en juin, Sylvie Escalon, sous-directrice de la régulation de l'offre de soins à la DGOS, avait été interpellée par une auditrice qui s'inquiétait, notamment pour cette raison, de l'inclusion des réseaux de soins palliatifs dans les DAC.
Une autre problématique est, selon Gérard Mick, celle du financement. "Toutes les ARS" ou "quasiment toutes" ont opté pour un financement à hauteur de celui prévu pour les anciens dispositifs. Pour trois dispositifs qui fusionnent, "les moyens humains c'est 1+1+1", et "donc le financement afférent c'est trois", a résumé le président de la FACS.
Sauf qu'avec un tel système, il est impossible par exemple de "demander à une Maia, qui était seule sur un territoire et qui s'occupait uniquement des gens de plus de 60 ans, de s'occuper de tout âge, toutes situations, toutes pathologies, avec les mêmes moyens qu'avant", a-t-il illustré.
"Si on veut vraiment des DAC répondant aux besoins", il faut globalement mieux les doter, "partout", a-t-il estimé, observant que même les DAC considérés comme "surdotés" sont "déjà débordés par les files actives".
D'après lui, un "modèle de financement" est "en cours de discussion dans un groupe de travail, piloté par la DGOS". Ce modèle, qui sera "non opposable", se présentera "comme un outil" permettant de guider les ARS quand elles voudront construire "leur modèle économique régional".
Interrogée par APMnews/Gerontonews sur les montants que perçoivent en moyenne les DAC, la DGOS a simplement expliqué que leur financement "s'effectue via le fonds d'intervention régional [FIR]". "Les enveloppes sont donc à la main de chaque ARS."
Dans un communiqué diffusé le 20 septembre, la directrice générale de l'ARS Ile-de-France, Amélie Verdier, a expliqué que les 22 DAC d'Ile-de-France sont "financés à hauteur de 34 millions d'euros annuels par l'ARS".

Un groupe de travail sur "le service rendu" des DAC

Interrogée par APMnews/Gerontonews sur d'éventuelles évolutions des missions des DAC, la DGOS a fait savoir que "l'objectif du ministère est de laisser le temps aux organisations de mûrir tout en renforçant les articulations dans les territoires".
"La coordination territoriale est un enjeu majeur pour les DAC, et particulièrement leur lien avec les CPTS [communautés professionnelles territoriales de santé] et les communautés 360 en cours de structuration" [dans le champ du handicap], a-t-elle souligné.
Elle a également évoqué leur articulation avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou leur "implication" dans les projets territoriaux de santé mentale (PTSM). "Ces projets pourront être conduits dans un cadre souple, qui répond aux organisations choisies dans les territoires et aux objectifs des projets régionaux de santé (PRS) de troisième génération, qui s'annoncent."
Devant la commission des affaires sociales, Jean-Christophe Combe a également expliqué qu'il allait travailler, avec le ministre de la santé et de la prévention, François Braun, sur "l'articulation" des DAC avec "le service public territorial de l'autonomie".
La DGOS a par ailleurs annoncé, "pour la suite", que "de nombreux groupes de travail vont débuter, dont l'un sur le service rendu des DAC". "Il s'agira de définir, d'objectiver et d'analyser ce dernier au niveau des territoires en fonction de l'environnement et des acteurs."
"Un observatoire dédié à la rupture des parcours de santé devrait par ailleurs être constitué afin de renforcer leur structuration", a-t-elle ajouté.
af/sl/nc/sm/cbe

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